是指途经膈肌的手术,因术中对其修补不严密或术后裂开,腹腔内脏器(胃肠)突入胸腔并发的内疝。多发生于食管癌或贲门癌切除术后,贲门失弛缓症、食管裂孔疝或膈疝手术后比较少见。

1概述

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是指途经膈肌的手术,因术中对其修补不严密或术后裂开,腹腔内脏器(胃肠)突入胸腔并发的内疝。多发生于食管癌或贲门癌切除术后,贲门失弛缓症、食管裂孔疝或膈疝手术后比较少见。

2病因

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1.膈肌切口愈合不牢

食管癌或贲门癌手术、贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝或膈疝手术、经胸腹联合的其他手术,需要切开膈肌进行器官切除,或进行食管和胃的游离和重建,或需要扩大膈肌食管裂孔进行手术操作。通常情况下,缝合一般在术后1周左右愈合。如果因膈肌周围感染以及营养不良影响膈肌愈合等,即可导致其裂开或撕裂,出现新裂隙。在胸腔和腹腔之间的压力差作用下,胃、肠管或其他腹内器官通过膈肌裂隙进入胸腔,形成术后膈疝。其发生时间多在术后1周之内。

2.胸腔和腹腔之间的压力差过大

在正常情况下,腹腔内压力略高于大气压力,而胸腔内压力则略低于大气压力,形成一个压差,以利于呼吸和血液循环。经胸、腹和膈肌手术后,可因麻醉、手术刺激等因素导致胃肠胀气引起腹胀和腹腔内压力升高,患者咳嗽排痰、转动体位、或用力排便时尤为明显,同时亦可出现胸内肺膨胀不全或肺不张等并发症,使胸腔内负压进一步增大,胸腔和腹腔之间的压力差明显增加。在膈肌修复不够严密或膈肌愈合不良的情况下,腹、胸腔间的压力差可能促成膈疝的发生。

3临床表现

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术后膈疝多发生于术后早期,也可于术后l~2年后才出现。一般而言,术后膈疝症状出现的越晚病情越轻。

1.肠梗阻表现

疝入肠管不多,无血供障碍和(或)肠道的梗阻时,症状多较轻。可以是长期的、较轻的、间歇性的低位不全肠梗阻表现,如长期间歇性腹部疼痛、腹胀等。亦有在上述慢性病史的基础上出现急性肠梗阻的表现,病情突然加重者。

2.肺萎陷表现

若疝入肠管较多,肺受压萎陷或不张,患者可有呼吸困难。

3.肠绞窄表现

发生肠管嵌顿和绞窄、甚至坏死和穿孔时,可导致急性胸腔感染,症状多较重,可表现为突发性剧烈腹部绞痛、进行性加剧,频繁呕吐,腹胀,肛门停止排气、排便,腹胀或腹部局限性膨隆,有时可见蠕动波,触及压痛性包块,肠鸣音亢进;呼吸困难,患侧呼吸音低等。重者可出现休克表现。

术后膈疝的诊断一般无大困难。如途经膈肌的手术后出现膈疝的症状和体征,胸部正、侧位X线平片发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢,即可明确诊断。部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液等,可掩盖膈疝的存在,影响诊断。必要时应行钡灌肠检查,如发现钡剂在膈下有截止现象、或钡剂进入胸腔,膈疝诊断可明确。

4检查

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当并发肺不张而排痰不畅时,可出现发热及白细胞计数升高。

1.胸部正、侧位X线平片

可发现术侧胸膜腔有含气或含气液面的肠袢,部分患者因术后胸膜反应较重出现包裹性积液征象。

2.X线钡灌肠检查

可发现钡剂在膈下有截止现象,或钡剂进入胸腔。

5治疗

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术后膈疝一旦明确诊断,只要患者全身情况允许,无手术禁忌证,应尽早手术处理。手术原则是将疝入脏器复位至腹腔并修复疝环(膈肌裂口)。对于无症状的术后膈疝,原则上应择期手术治疗,否则有可能随时发生严重的肠管嵌顿梗阻,甚至绞窄、坏死危及患者生命。

对于术后1周之内并发膈疝者,由于疝入胸腔内的肠管尚无与胸腔内器官发生粘连,可以经原胸部切口入路实施手术,亦可考虑经腹手术治疗。对于术后晚期发生膈疝或确诊较晚,或估计疝入胸腔内的脏器已与胸内器官发生粘连的患者,应采取经胸进路手术治疗。因为此种情况,只有在胸内手术才能比较容易分离粘连,且经胸部修复疝环(膈肌裂孔)也较经腹方便。如果疝入的脏器没有发生绞窄、坏死,或虽疑有血供障碍,但经处理迅速恢复,可将疝入肠袢回纳腹腔并修补疝环,一般能获得良好效果。如疝入胸腔的脏器已发生绞窄、坏死,或有血供障碍但经处理其血运不能恢复,应行肠管切除和一期吻合术。对疝入胸腔内的肠管已发生坏死、穿孔和急性胸腔感染,而且一般情况差的病例,须先行胸腔引流、肠减压手术,术后予以抗感染、抗休克、输血、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱以及营养支持等治疗,待患者情况稳定、一般状况好转后再行肠切除吻合术,但此类患者预后多不佳。

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标签: 医疗 疾病

  • 夏加增 主任医师

    审核者

    无锡市第二人民医院 

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  • 更新时间:2015-04-20
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