医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例:用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳,职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。2016年4月14日,人社部网站布《关于阶段性降低社会保险费率的通知》,提出阶段性降低养老保险、失业保险。此外还明确生育保险和基本医疗保险合并实施工作,待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。

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    1起源发展

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    医疗保险,传统意义上就是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。

    医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的,抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

    医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

    2分类

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    概述

    医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

    商业医疗保险

    可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。

    商业医疗保险商业医疗保险

    报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销,一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

    赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。 上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

    津贴给付型医疗保险

    简而言之,津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关,无须提供发票。

    医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士,选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。

    保险原理在保险学中,有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用,其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险” 的一种。

    费用型医疗保险

    费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费,理赔时需要客户出具门诊或住院发票,理赔范围与“社保” 基本一致。

    此外,社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用,社会医保是不报销的。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。

    所以,有医保的人投保住院医疗保险,可考虑购买费用型和津贴型互补,选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。

    3作用

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    一、有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。

    医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。

    二、调节收入差别,体现社会公平性。

    医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。

    三、维护社会安定的重要保障。

    医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

    四、促进社会文明和进步的重要手段。

    医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。

    五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

    4报销比例

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    1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

    2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

    3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。

    4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。

    5、住院医疗。

    医保缴够20年,才能享受退休后的医保报销。

    5政策变化

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    退休人员缴纳医保

    从2015年11月初中央公布的“十三五”规划建议到上周财政部部长楼继伟明确表示,政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。

    政府相关部门数据显示,到2015年底,全国退休人员的平均养老金达到了每月2250元,以这一金额为缴费基数,按照当前8%的医保总费率(单位缴费6%、个人缴费2%),退休人员需要缴纳的平均额度为每人每月180元。

    提高个人缴费比重

    2016年1月,据中国政府网消息,国务院发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》提出,合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。

    院前抢救费医保报销

    20164月北京市发改委、卫生计生委、人社局发布《关于印发本市院前急救有关项目价格的通知》,院前危急重症抢救费将纳入基本医疗保险、工伤保险报销范围。

    将现行“随车出诊费”项目规范为“院前危急重症抢救”项目,价格水平保持每次40元不变,并由个人自费改为纳入北京市基本医疗保险、工伤保险报销范围。

    11省“三项医保”已实现由人社部门统一管理

    20161月国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》印发后,河北、湖北率先明确城乡居民医保制度整合后由人社部门统一管理。加上《意见》印发前已在全省范围实现医疗保险城乡统筹的天津等地,全国已有11个省级地区实现城乡三项医保由人社部门统一管理。

    36个药品纳入新医保“谈判目录”

    2017719人社部转发了《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录乙类范围的通知》,36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)(下称药品目录)乙类范围,并同步公布了这些药品的医保支付标准。

    医保医保

    早在20174月份,人社部就公布了44个拟谈判药品的名单,经过与相关企业的谈判,其中36个药品谈判成功,成功率达到81.8%,这些谈判成功的药品全部纳入药品目录乙类范围。徐延君表示,谈判确定的支付标准与2016年平均零售价相比,平均降幅达到44%,降幅最高的达到70%,明显降低了参保人员药费负担,同时也有效控制了医保基金支出。

    谈判成功的36个药品中,包括31个西药和5个中成药。31个西药中15个是肿瘤治疗药,涉及肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等常见癌种,包括了此前参保人员反映比较多的曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺等;还有5个是心血管病用药,如治疗急性冠脉综合征的替格瑞洛、治疗急性心梗的重组人尿激酶原等;其他的药品分别是肾病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病以及罕见病用药。5个中药中3个是肿瘤药,还有两个是心脑血管用药。

    本次谈判对创新药和罕见病药给予了高度重视,列入“十二五”以来国家重大新药创制专项的西达本胺、康柏西普、阿帕替尼等全部谈判成功,治疗血友病的重组人凝血因子Ⅶa和治疗多发性硬化症的重组人干扰素 -1b也都成功纳入药品目录。

    6合并事宜

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    2016年4月14日,人社部网站布《关于阶段性降低社会保险费率的通知》,提出阶段性降低养老保险、失业保险。此外还明确生育保险和基本医疗保险合并实施工作,待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。

    跨省异地就医直接结算

    2016年4月22日,人力资源和社会保障部召开2016年第一季度新闻发布会,人社部新闻发言人李忠会上谈及跨省异地就医直接结算问题时表示,要在2016年实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。对这项工作人社部高度重视,特别是新医改以来,异地就医直接结算的问题是老百姓反映最突出的问题之一。

    【中央电视台记者】李克强总理在2016年两会期间曾经谈到了要解决异地就医结算问题,提出政府要下决心推进全国医保联网,请问人社部对这项工作有什么考虑?目前开展了哪些工作?谢谢。

    【人社部政策研究司副司长兼部新闻发言人李忠】李克强总理在政府工作报告中提出,民之所望就是施政所向。这次两会记者会上专门提出了异地就医直接结算的问题。对这项工作我部高度重视,特别是新医改以来,异地就医直接结算的问题是老百姓反映最突出的问题之一。针对当时的情况,我们提出三步走的思路:一是实行市级统筹。由于医疗保险起步时基本都是县级统筹,县里的参保人员到市里看病就成了异地就医。我们通过实行市级统筹,把这部分人的问题解决了。应该说通过市级统筹,60%以上异地就医的问题得到了解决。目前,市级统筹已经基本实现,这一步已经走过来了。二是解决省内异地就医的问题。这个问题如果解决了,就能够再解决30%的异地就医问题。现在的情况是,已经有30个省市实现了省内异地就医联网,其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算。三是解决剩下10%的问题,就是跨省异地就医的问题。这个问题涉及的参保人员虽然只占10%,但也是大家反映最强烈、同时也是解决难度最大的问题。总理在今年两会记者会上就这个问题作出了公开承诺,同时也对我部提出了非常明确的要求。为了做好这项工作,我们对第三步工作做了进一步的细化。具体来说,就是在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。

    为了实现这个目标,我们将采取了一些具体措施,有三个方面:一是进一步加快国家级异地就医结算系统的建设。以金保工程业务专网为依托,以社保卡为载体,进一步完善技术标准,在国家层面搭建好异地就医结算的平台。二是指导各地做好异地就医结算的相关工作,特别是要进一步巩固和完善省内异地就医结算系统,做好与部级系统的对接。三是会同相关部门研究进一步完善周转金、分级诊疗制度,包括加强医疗服务监管等政策。我们相信,通过这样一些工作措施,通过各方面共同努力,一定能够落实好李克强总理的承诺,做好异地就医结算的相关工作。谢谢。

    重度残疾人医疗保障加强

    国家卫生计生委、民政部、财政部、人社部、中国残联日前联合印发关于进一步做好重度残疾人医疗服务及保障工作的通知,要求保障符合条件的重度残疾人获得基本医保服务,对符合条件的重度残疾人及时发放护理补贴。对其经基本医保、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予医疗救助。

    通知明确,应建立健全重度残疾人医疗服务体系,提高重度残疾人医疗服务能力。应推进康复医院、护理院等医疗机构的规范建设与发展。推动医疗机构与康复、疗养、护理等机构之间的转诊与合作;提高基层、社区公共卫生服务机构医疗卫生服务能力。加大人员培训力度,切实提高重度残疾人医疗服务规范化水平。

    通知要求,对于已纳入基本医保支付范围的康复综合评定等项目,要确保执行到位。有条件的地方,适当增加纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目。要建立完善重度残疾人大病保险和护理补贴制度,对罹患大病的重度残疾人等参保人员政策范围内的医疗费用按规定予以支付。要对符合条件的重度残疾人参加基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴,其中,属特困人员的给予全额资助,属最低生活保障家庭成员的给予定额资助。对救助后仍有困难的,要充分发动社会慈善力量予以帮扶。

    北京2017年2月实现跨省异地就医直接结算 

    北京市人力资源和社会保障局局长徐熙透露,近年来,北京市显著提高养老金水平,企业退休人员养老金月人均水平已达3573元。而对于跨省异地就医直接结算的问题,徐熙表示,北京将力争在2017年2月底前在全国率先实现跨省异地就医直接结算。

    徐熙:2017年1月初,京冀两地首次开通了异地就医直接结算。首选河北燕郊的燕达医院作为试点医院,在医保系统互联互通的基础上,在燕郊居住的北京参保人员办理异地安置手续后,可在燕达医院持北京的社保卡实现就医直接结算。未来在京津冀会探索更多的试点。

    同时,2016年底,我们已按照国家要求,完成医保信息系统和社会保障卡用卡环境改造,与国家结算平台对接联通;并与人社部签订了《首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作责任书》。

    作为首批启动异地就医直接结算工作的省市,北京市将依托国家异地就医结算平台,深入推进京津冀整体联动,力争在2月底前率先实现跨省异地就医住院费用直接结算。

    4类人跨省异地就医直接结算

    2017927日消息,目前,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接。包括异地安置退休人员等四类人群,可实现跨省异地就医直接结算。

    据介绍,人社部以参保人员为中心,以异地长期居住老年人和转诊转院患者住院费用为重点,建成了国家异地就医结算系统,并制定了全国统一的跨省异地就医联网技术标准和业务规范,实现了以登记备案为入口,出院结算为出口的信息流、业务流、资金流全程线上流转,确保次均费用结算时间控制在10秒内完成,异地就医参保人员能够迅速完成直接结算程序。

    为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金,同时确保参保地与就医地医保资金往来顺畅,不出现资金拖欠的情况,人社部与财政部共同研究建立了先预付、后清算的跨省异地就医预付金,并指导各省份建立跨省异地就医财政专户。人社部门根据往年跨省异地就医费用支出情况,以2个月的支出额为预付额度,通过财政专户相互预拨,每月定期由就医地经办机构与定点医疗机构结算,国家平台统一进行跨省清算。

    人社部保险事业管理中心主任唐霁松介绍,截至2017925日,全面联通所有统筹地区、覆盖城镇职工、城乡居民各类医保制度,服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊四类跨省就医人群,开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构,全国88%的三级定点医院已连接入网。

    截至925日,我国已开通了7226家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构,实现跨省住院医疗费用直接结算4.1万人次,基金支付5.6亿元,平均为每人次患者减少垫付1.36万元。

    释疑1 哪些人可以从中受益?

    目前覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员等四类人群

    人社部医疗保险司副司长颜清辉介绍,跨省异地就医直接结算政策可用就医地目录、参保地政策、就医地管理”15个字概括。就医地目录指参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。参保地政策指参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。就医地管理指参保人员跨省异地就医时,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息记录、医疗费用审核等。

    比如,一个符合条件的河北某市的参保人员到北京就医,看病时执行的是北京的目录,但是基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行河北所在市的政策。同时,他到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样,给他提供同样的服务和管理。颜清辉说。

    政策将覆盖各类基本医保制度,人社部保险事业管理中心主任唐霁松说,覆盖人员目前包括异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(比如有一些驻外办事处,这些员工长期在外工作)和异地转诊人员。

    一些地方还将符合条件的异地急诊住院纳入转诊范围。现在还有很多种情况都在开展,比如回原籍居住的退休知青,原来在某一个地方,现在回到原籍,但是他参保地还在原来的地方。比如在北京,随子女居住,帮带孩子的老年人,以及当地医疗机构诊断不了,或者可以诊断但水平有限,需要到外地、外省就医的患者,都是异地就医直接结算的受益者。唐霁松说。

    从目前已结算人员的结构分析,异地安置退休人员占39%,异地长期居住人员占10.3%,常驻异地的工作人员(如驻外办事处等,或在外地急诊就医)1.6%,异地转诊人员占49.1%唐霁松说。

    释疑2 跨省直结有哪些流程?

    患者跨省异地就医,需要先备案、选定点、持卡就医

    从流程和环节来看,人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波介绍,突出信息惠民和放管服的要求,为了让信息多跑路、群众少跑腿,这个工程绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面,通过两个途径结算:一是通过国家结算系统自动完成,二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。群众需要参与和重点把握的环节有哪些?就是三句话、十个字:先备案、选定点、持卡就医

    先备案要求参保人员跨省就医前,需在参保地的经办机构进行备案。黄华波说,经办机构采集必要的信息,目前全国有统一的备案表,进行了明确,关键的信息是两条。一是要说清楚备案的原因是什么,你是出去常驻、异地安置、在外工作,还是转诊转院,要把原因告诉经办机构。二是要去什么地方,是去北京还是去海南。经办机构采集这两个关键信息后,传到国家的结算系统、相关的地区和医疗机构,其他的信息社保卡都有,比如姓名、卡号不需要另外采集。

    选定点就是选择异地就医的医院。黄华波介绍,比如选择去北京、上海看病,要到这些地方的跨省异地就医的定点医疗机构去。现在88%的三级医疗机构都在网上,有10个省份,所有的三级医疗机构都是跨省的定点机构。其中,北京市率先实现了所有有床位的医院,包括一级、二级、三级,都是跨省的定点医疗机构,达到了676家。上海也实现了所有的三级、二级医院有床位的全部联网。参保人员到外地可以选择的医疗机构范围越来越大。

    释疑3 跨省就医社保卡咋用?

    患者一定要用社会保障卡,要持卡办理入院和结算

    人社部社会保险事业管理中心副主任黄华波提醒,患者一定要用社会保障卡,要持卡办理入院和结算。

    去北京的一些医院发现,有些患者在入院时没有持卡,医院误认为这个患者是自费人员,就办理了全自费住院,出院时就很难转为跨省直接结算的病人。黄华波说,我们看了医院记录,医保病人是24个,其中医保病人能够直接结算的是8个,所以提醒医保患者,有社保卡的要尽可能持卡入院

    社保卡全称是中华人民共和国社会保障卡,人社部信息中心副主任宋京燕介绍,它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,这个唯一凭证包括两大核心功能:一是身份凭证,二是结算工具。

    也就是说,患者在参保地完成异地就医备案手续之后,到就医地医院看病时,只需要携带这张社会保障卡,拿着卡就可以完成本人的身份识别、参保地的判断,直接办理入院登记和出院结算。

    7统计数据

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    2015年末全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人,比上年末增加6835万人。其中,参加职工基本医疗保险人数28893万人,比上年末增加597万人;参加城镇居民基本医疗保险人数为37689万人,比上年末增加6238万人。在职工基本医疗保险参保人数中,参保职工21362万人,参保退休人员7531万人,分别比上年末增加321万人和276万人。2015年末参加城镇基本医疗保险的农民工人数为5166万人,比上年末减少63万人。

    2015年全年城镇基本医疗保险基金总收入11193亿元,支出9312亿元,分别比上年增长15.5%14.5%。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存8114亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1546亿元),个人账户积累4429亿元。

    8相关新闻

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    生育和医疗保险5年内完成合并

    2016年7月17日人力资源和社会保障部官网公布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》(下称《纲要》)。《纲要》明确,未来五年,就业、养老、医保等各方面都将有变化,除了提及备受关注的延迟退休,以及公务员基本工资将定期调整外,还对就业创业、社会保障等方面进行了具体部署。

    此次《纲要》再次提出将生育保险和基本医疗保险合并实施,要求“完善生育保险政策,实行生育保险与基本医疗保险参保人员登记、缴费、管理、经办、信息系统统一”。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,由于生育保险中的生育医疗费用发生在医院,这一部分跟基本医疗保险的运营相似,若合并经办,有利于节省管理经费和成本,进一步提高社保经办效率。

    2016年基本实现医保全国联网

    医保医保

    20161213日,人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任黄华波13日介绍,我国将于2016年底基本实现医保全国联网,同时启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。

    黄华波称,国家异地就医结算系统目前已经通过了初步验收。

    黄华波介绍,2017年将开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

    同时,结合本地户籍居住证制度改革,逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院费用直接结算的覆盖范围。

    医保医保

    医保异地就医结算9月前全面启动

    201762日,人力资源和社会保障部召开百日攻坚视频会,要求争取在2017年9月前确保国家异地就医结算系统全面启动、联网运行,确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。

    201762日上午,国家卫生计生委副主任马晓伟到中国医学科学院医学信息研究所调研新农合异地就医联网结报相关工作时表示,以9月底为限,尽早实现新农合全国联网和跨省异地结报。

    国务院总理李克强2016年两会期间表示,政府下决心要推进全国医保联网。在2017年两会上,李克强再次提出,2017年实现异地就医住院费用直接结算。国家卫计委、人社部等与医保管理有关部门也表示将提前完成全国联网结报。

    20省份公布医保目录调整方案

    截止2017829日,初步统计,全国共有20个省区市对外公布了新版医保目录调整方案或执行国家版医保方案。

    医保医保

    20个省区市中,山西青海宁夏湖北四川贵州海南北京湖南陕西吉林山东12个地区发布了增补调整方案;吉林安徽江苏辽宁河南新疆福建7个地区中,除了福建完全执行目录外,其他6个地区均明确,在新版目录出来之前的空窗期,国家版目录与旧版目录共同执行。1个地区(广东)对医保增补相关问题进行了解答。

    国家医保目录出台后,各省医保目录的增补是留给医药企业和患者的最大想象力。根据规定,各省调整权限为国家乙类药品数量的15%。业内人士表示,公布增补方案的省份,省级药品目录的调入一般重点考虑本省前版医保目录中已有品种,调出药品则主要考虑存在安全性问题、不适应临床需求、营养滋补性药品等。不过具体来看,各地在增补数量和思路上也有不同,如北京方案提出本市现行2010年版药品目录报销范围中的药品品种原则上予以保留

    此前进行的医保药品准入的国家谈判中,44个进入药价谈判的品种中有36个成功入围,8个出局。对此人社部规定,各省(区、市)社会保险主管部门不得将谈判成功药品调出医保目录,也不得调整限定支付范围。不过由于谈判结果公布前,部分省份已经出台医保目录增补方案或征求意见稿,因此谈判成功品种的执行结果在此后陆续公布。

    吉林省公布的医保目录调整方案的正式版方案删除了此前征求意见稿中的国家组织药品谈判时未与人社部谈判协商一致的药品不予考虑一项,业内人士认为,这意味着此次参与国家谈判失败的药品有望进入地方医保。不过,对于国家药价谈判未成功的8个品种,目前已经有青海山西海南吉林湖北五省明确在省级增补时不予考虑,即没有和人社部谈判成功的药品,不列入地方增补名单。

    与此同时,也有多省明确了药价谈判药品的医保支付标准。如河南省明确,包含36个国家谈判品种的新增乙类药品全部纳入河南医保,并确定了这36个品种的个人自付比例为20%,这是全国第一个明确国家谈判药品自付比例的省份。近日,新疆也将国家谈判药品纳入医保支付范围,均按乙类药品支付。

    新疆维吾尔自治区人民医院医保办副主任常青介绍,以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例,以前,一支440毫克的曲妥珠单抗平均售价为24500元,乳腺癌患者一个治疗周期至少需要注射14支,费用全部自付。该药品药价谈判成功并纳入医保后,确定的支付标准为7600元,一个治疗周期的费用由34.3万余元降至10.6万余元,这10.6万余元还将按照一定的医保支付比例进行报销,如乌鲁木齐市职工医保乙类药品最高报销比例为90%,那么原来花34万余元,现在患者只需花1万余元。

    医保9月底前实现跨省结算

    201797日,从人力资源和社会保障部了解到,全国医保异地就医结算联网工作取得突破,已初步建成国家异地结算系统,并与所有省区市连通,开通6616家跨省异地就医定点医疗机构。

    人社部副部长游钧表示,在深化支付方式改革的同时,还要深入推进城乡居民基本医保制度统一和一体化管理,9月底前全面完成医保全国联网和跨省异地就医直接结算,稳妥推进两项保险合并实施试点,扎实推进长期护理保险制度试点并做好总结评估,主动推动三医联动改革。

    9地方政策

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    北京

    2017830日,北京市人力社保局发布惠民新政,明确从2017831起,将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品共513种,全部纳入本市医保报销范围,并同步调整增加门诊特殊病病种至11种,其中,将现有门诊特殊病恶性肿瘤放射治疗和化学治疗调整为恶性肿瘤门诊治疗,同时将多发性硬化黄斑变性眼内注射治疗增加纳入门诊特殊病病种范围。


    人力社保部发布的2017年版药品目录扩大了基本医疗保险用药保障范围,关注儿童用药和重大疾病用药,增加了职业病特殊用药等,比如新增了治疗尘肺病的汉防己甲素等药品;新增了91个儿童药品品种。药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个,加大了儿童用药保障力度。同时加大了对创新药的支持力度。目录调整中将2009年后上市的新药作为重点评审对象,并对其中的创新药进一步倾斜。重点考虑重大疾病治疗药物。治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围。

    为了让北京市参保人员及时享受国家药品目录调整和药品谈判的利好新政,从91日起,将国家药品目录新增的477种药品和36种国家谈判药品共513种,全部纳入北京市医保报销范围。

    关于门诊特殊病恶性肿瘤放射治疗和化学治疗调整为恶性肿瘤门诊治疗北京市人力社保局医疗保险处处长孙德尧介绍,本次纳入报销范围的36种谈判药品中,大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品,年均治疗费用在7万元到10万元左右,患者普遍反映负担较重。

    调整后,恶性肿瘤患者的门诊治疗,将在现有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗用药报销范围的基础上,新增加42种药品,其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。新增药品中有的并不是放疗和化疗药品,如果不进行调整,按照原有政策,这些新药只能按照普通药品进行报销,还是不能解决这类患者的负担。调整后,恶性肿瘤门诊治疗的相关费用,均能按照住院报销比例和报销限额执行,大大减轻了患者的经济负担。

    另外,多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”,黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为康柏西普雷珠单抗

    深圳

    20171219日,从深圳市人力资源和社会保障局召开的综合性工作媒体见面会获悉,深圳互联网+人社将再推五大便民服务,包括逐步实现全部人社业务手机办理、实现社保权益变动提醒、探索信用垫付应用场景等。

    深圳在全国率先实现医保移动支付,今年将使用范围由仅限金融社保卡,扩大到全部社会保障卡,明年拟拓展少儿医保移动支付;社保新信息系统预计2018年一季度可上线运行,医保刷卡慢将解决。

    深圳市人力资源和社会保障局积极构建网上办理为主,实体大厅办理为辅智慧人社服务体系。建设掌上人社,拓展微信公众号、城市服务、支付宝生活号、平安城市一账通APP等业务办理渠道。

    建设局门户网站移动版,逐步实现网上办理功能全覆盖。深圳在全国率先实现医保移动支付,与支付宝、微信、平安、建设银行、银联共5家支付平台合作,在互联网+医保支付领域先行先试,于20166月在全市开展医疗保险移动支付工作试点。目前全市使用医保移动支付绑卡人数超过160万,累计交易金额超过8400万元。

    今年,深圳对医保移动支付流程进行优化升级,将使用范围由仅限金融社保卡扩大到全部社会保障卡。下一步将继续扩大服务对象范围,拓展少儿医保移动支付场景,考虑通过少儿绑定父母的支付宝、微信等,实现少儿医保移动支付。

    深圳还创新养老金领取资格刷脸认证服务,于今年5月起为深圳退休人员提供养老金领取刷脸认证服务。目前通过微信、支付宝等完成在线资格认证的退休人员超过8000人。

    深圳医保可以在杭州看病上海报销

    20171122日起,深圳参保人可在北京、上海、武汉等10个广东省外城市的39个商业保险机构网点,办理社会医疗保险异地就医现金报销业务。政策实施一个多月来,受到了很多市民的关注,也有不少疑问,记者就市民重点关心的问题采访了市社会保险基金管理局有关负责人。

    10个城市39个网点可受理

    深圳市社会医疗保险异地就医现金报销省外受理业务(以下简称异地报销受理业务”),是2017年度深圳市政府民生实事之一。为确保我市参保人异地就医未直接结算的医疗费用及时报销,让群众少跑腿,进一步提高社保经办部门医疗保险报销效率和服务水平,深圳市社保局通过购买服务的形式委托4家具备相关资质的商业保险机构,在我市参保人就医人次最多的省外10个城市,分别设立受理网点,提供异地就医现金报销受理服务。

    据介绍,此次牵头受理的4家中标商业保险机构分别为:泰康人寿保险有限责任公司深圳分公司、中国人寿保险股份有限公司深圳分公司、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、中国人民人寿保险股份有限公司深圳分公司。

    据介绍,他们是通过政府招标采购确定,均具有国家保监部门规定的经营健康保险的必备条件,在全国范围内具备完善异地服务网络、拥有专属服务管理团队、具有理赔工作经验,省外受理网点均配置有医学类专业工作人员。

    省外受理网点的工作人员收取符合标准的报销材料后,将纸质报销材料扫描成电子材料,通过深圳社保业务受理系统传输至参保所属社保分局医保后台完成审核医疗费用。

    根据我市参保人近三年异地就医深圳市社保窗口现金报销的业务量,统计出省外报销人次前十的城市作为试点,分别为:北京市、上海市、武汉市、重庆市、长沙市、成都市、西安市、天津市、郑州市、南京市。四家商业保险机构在这10个城市分别设立1个受理网点,共39个受理网点(中国人民健康保险股份有限公司在重庆市没有受理网点),参保人自行选择一家办理报销业务。

    深户与非深户均可办理报销

    为什么广东省内其他地市没有设立报销网点?”该负责人解释,广东省已建立全省异地就医结算平台,实现全省省内异地就医的直接结算。截至去年1023日,广东省平台共有462家医疗机构上线。其中,深圳市有67家医疗机构上线省平台。也就是说,深圳参保人在省内395家医院住院,可以直接刷社保卡实时记账,无需再返回深圳报销。这样的话,在广东省内就无需再设立异地现金报销受理点了。

    我在深圳参保,如果在杭州发生了医疗费用,可以去上海报销吗?”该负责人表示,只要是在省外发生的医疗费用都可以在北京、上海、武汉、重庆、长沙、成都、西安、天津、郑州、南京等十个城市中的任意一个受理网点办理报销业务,不用特意再返回深圳报销。而且,此报销业务,不分深户与非深户,只要是正常参加医保的深圳一、二、三档参保人均可以办理业务。

    市社保局提醒:

    目前10个试点城市的39个商业保险受理网点,主要是为我市参保人异地就医发生的门诊和住院基本医疗费用、地方补充医疗费用,提供异地收取报销材料服务。参保人在医疗费用发生之日(住院从出院日)12个月内均可办理,逾期将不予受理。而且,本受理业务暂时不受理生育保险相关待遇,因为深圳市生育保险医疗费用报销实行定额报销,企业享受生育津贴待遇。

    市社保局有关负责人透露,待社保局和商业保险机构之间的系统发展成熟,两者衔接更好,商保工作人员业务能力进一步提高后,市社保局计划委托商业保险机构,在全国范围内开放更多的受理网点为我市参保人提供收取报销材料,为更多的参保人提供便利。

    河北

    2018114日,从河北省卫计委获悉,河北将把符合条件的中医诊疗项目纳入基本医疗保险基金支付范围。

    201811日起正式施行的《河北省中医药条例》规定,河北将把符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围,把符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。

    此外,河北还将逐步提高报销比例、降低报销起付线,实行中医医院与同级综合医院病种定额标准相同的支付政策。

    河北省中医药管理局局长姜建明表示,河北在公立医院综合改革中,将126项中医诊疗项目纳入医保;将锁骨骨折等7种优势病种,试行按病种收付费;576种中药制剂在全省医疗机构间调剂使用等,百姓将收获更多中医诊疗获得感

     

    参考资料

    [添加]
    [1].北京市社保网上服务平台
    [2].政府研究退休人员缴纳医保 每人每月或缴180元
    [3].国务院:整合城乡基本医保制度 适当提高个人缴费比重
    [4].新华网:北京院前抢救费医保报销
    [5].人力资源社会保障部 财政部关于阶段性降低社会保险费率的通知
    [6].多地下调社保费率 生育、医疗保险将合并(图)
    [7].凤凰网:人社部:明年实现跨省异地就医直接结算
    [8].中国政府网:视频 总理答复我的“医保联网”留言后
    [9].国家食品药品监督管理总局:人社部谈如何落实总理全国医保联网承诺
    [10].重度残疾人医疗保障加强
    [11].凤凰网:11省“三项医保”已实现由人社部门统一管理
    [12].新华网:2015年社保统计公报发布
    [13].凤凰网:生育和医疗保险5年内完成合并
    [14].人社部:2016年基本实现医保全国联网
    [15].继深圳后:全国第二个医保移动支付花落镇江

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    • 更新时间:2018-01-15
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